5.62元，4.72元，4.62元，4.5元，4.4元，4.36元成交!前不久，醫(yī)保專家和藥企間的“靈魂砍價”，引來怒贊。小藥片連著大民生。如此錙銖必較、分毫必爭，是為了讓患者用得起藥、用上好藥。

“靈魂砍價”只是國家努力解患者之憂的生動縮影。鏡頭推遠，在即將過去的2019年，為了將藥價降到更低、讓看病更舒心，醫(yī)保領(lǐng)域開展了一系列大刀闊斧的改革。從開展藥品帶量采購、藥價降低六成，到城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診藥費報銷可超五成，再到異地就醫(yī)即時結(jié)算的“版圖”不斷擴大，這些新政策正在惠及更多的職工和居民。

如果說這些紅利是參保人員能切身感受和體會到的，那么由于醫(yī)?；鸬馁Y源相對有限，今年還有不少調(diào)整和優(yōu)化，是為了更合理公平地配置資源，進而讓每一分“救命錢”都花在刀刃上。今天，我們著重對2019年醫(yī)保領(lǐng)域的大事進行盤點和梳理，希望對大家了解醫(yī)改新政、看病報銷有所幫助，期待未來推出更多醫(yī)?；菝翊?ldquo;禮包”。

——編者

帶量采購全國擴圍

藥價降低六成

【劃重點】

所謂帶量采購，是在藥品集中采購過程中開展招投標或談判議價時，明確采購數(shù)量，讓企業(yè)針對具體的藥品數(shù)量報價。其目的是以量換價、降低藥價和醫(yī)?？刭M。

去年底，“4+7”城市藥品帶量采購在上海開標。這次試點采取“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的組織形式，以北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門等11個城市的公立醫(yī)療機構(gòu)為集中采購主體，組成采購聯(lián)盟。最終，與試點城市此前同種藥品最低采購價相比，25個藥品的中選價平均降52%，最高降幅96%。

今年上半年，“4+7”城市藥品帶量采購在試點城市的公立醫(yī)療機構(gòu)落地，進入臨床使用。9月，25個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團參與國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍，加上此前已自行跟進的福建省和河北省，帶量采購正式從試點推廣至全國。在這次擴圍招采中，25個“4+7”試點藥品擴圍采購成功，價格都降低到不高于“4+7”試點中選價格的水平，平均降幅25%。

【點評】

王文安(化名)是廈門的一位肺癌患者，一直服用靶向藥易瑞沙(吉非替尼)。他向記者算了一筆賬，此前這個藥一盒2280元，而今年通過帶量采購，該藥每盒降至547元，他的醫(yī)藥費從每月三盒6840元降至1600元左右，再加上醫(yī)保報銷，“現(xiàn)在每天只需要一二十元就可以吃上‘救命藥’”。

“救命錢”不是“唐僧肉”

打擊騙保延續(xù)高壓態(tài)勢

【劃重點】

醫(yī)保基金是參保人員的“救命錢”。然而，近年來，醫(yī)療保險定點醫(yī)院超量售藥、串換藥品、虛假售藥等欺詐騙保頻發(fā)，花樣百出。為此，醫(yī)保部門將基金監(jiān)管作為醫(yī)保首要任務(wù)，先后啟動了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，以及專項行動“回頭看”。

在今年全國兩會的“部長通道”上，國家醫(yī)保局局長胡靜林表示，2019年要將打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作頭等大事，繼續(xù)出重拳、出硬招，堅決維護好醫(yī)?；鸬陌踩?，絕不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。

【點評】

為“治標”更“治本”，醫(yī)保部門扎緊打擊騙保的制度籬笆，從年初就開始布局全年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，提出建立“飛行檢查”工作機制，并通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。同時，探索建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動將騙保行為納入國家信用管理體系。

今年6月，《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》印發(fā)，計劃遴選部分省份和城市，開展醫(yī)保智能監(jiān)控示范點工作。8月12日，國務(wù)院辦公廳發(fā)文強調(diào)要開展打擊欺詐騙保專項治理活動，實現(xiàn)對全國定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例。

生育保險并入醫(yī)保

待遇不變成本不增

【劃重點】

今年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》。這意味著2017年啟動的生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施，經(jīng)試點后正式落地。

《意見》提出了“四統(tǒng)一、兩確保”的政策措施：統(tǒng)一參保登記，參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險;統(tǒng)一基金征繳和管理，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，兩個池子并成一個池子，相應(yīng)的征繳也一并征繳;統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理，兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理;統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù);確保職工生育期間的生育保障待遇不變;確保制度可持續(xù)。

【點評】

生育保險并入醫(yī)保后，不少職工擔心待遇會不會受到影響?國家醫(yī)保局副局長陳金甫肯定道，絲毫不會影響，只是在經(jīng)辦上改變了享受渠道，但沒有改變參保范圍、沒有改變生育保險設(shè)定的保障項目和支付水平。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，陳金甫認為，生育保障只會越來越好。

針對小微企業(yè)參與生育保險會不會隨著兩項保險合并實施給它們帶來負擔的問題，陳金甫介紹，從兩項保險合并實施的進程來看，不僅沒有增加小微企業(yè)參加生育保險的難度，相反更簡化了參保，消除了政策障礙，提升了管理服務(wù)能力。從試點情況來看，12個試點城市隨著合并實施，生育保險的參保覆蓋面擴大了，參保人數(shù)比試點前提升了13%左右。

調(diào)整醫(yī)保藥品目錄

優(yōu)先調(diào)入癌癥、慢性病用藥

【劃重點】

今年4月，《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》正式公布。通過準備、評審和談判，2019年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》共收錄藥品2709個，與2017年版相比，調(diào)入藥品218個，調(diào)出藥品154個，凈增64個。

常規(guī)準入部分共新增了148個品種，其中西藥47個、中成藥101個，新增藥品覆蓋了要優(yōu)先考慮的國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥等。

【點評】

此次藥品目錄調(diào)整是國家醫(yī)保局成立后首次全面調(diào)整，也是自2000年第一版藥品目錄以來對原有目錄品種的一次全面梳理。

僅從常規(guī)準入的品種來看，調(diào)整前后藥品數(shù)量變化不大，但調(diào)出、調(diào)入的品種數(shù)量較多，醫(yī)保目錄藥品結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，保障能力顯著提升。一批認可度高、新上市且臨床價值高的藥品調(diào)入目錄，癌癥、罕見病、慢性疾病用藥以及兒童用藥保障能力得到顯著提升。

一些管用有效的新藥、好藥加入醫(yī)保的同時，也有些藥品被“開除”了。此次目錄調(diào)整中還有被國家藥監(jiān)部門撤銷文號的藥品以及臨床價值不高、濫用明顯、有更好替代的藥品被調(diào)出。從調(diào)出的品種看，有一些品種年銷售量較大，被調(diào)出可能會對個別企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營產(chǎn)生影響。但專家評審認為，將此類藥品調(diào)出目錄，有利于為調(diào)入更多救命救急的好藥騰出空間。

97個藥品談判入醫(yī)保

進口藥給出全球最低價

【劃重點】

11月11日至13日，為期3天的醫(yī)保藥品準入談判在北京舉行。本次談判是我國建立醫(yī)保制度以來規(guī)模最大的一次。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍介紹，今年進入談判環(huán)節(jié)的藥品數(shù)量共有150個，包括119個新增談判藥品和31個續(xù)約談判藥品。最終，119個新增藥品有70個談判成功，31個續(xù)約藥品有27個談判成功。這些藥品涉及癌癥、罕見病、肝炎、糖尿病、風濕免疫、心腦血管、消化等10余個臨床治療領(lǐng)域。

【點評】

備受關(guān)注的PD-1類腫瘤免疫治療藥、能治愈丙肝的口服藥等首次進入目錄，肺癌、直腸癌、乳腺癌等有了更多靶向和化療藥選擇，波生坦、麥格司他等藥品的談判成功，使肺動脈高壓、C型尼曼匹克病等罕見病患者擺脫目錄內(nèi)無藥可治的困境，糖尿病、乙肝、類風濕性關(guān)節(jié)炎、耐多藥結(jié)核、慢性阻塞性肺炎等患者有了更多優(yōu)質(zhì)新藥可供選擇。

多個全球知名的高價藥開出了“平民價”，進口藥品基本給出了全球最低價。70個新增談判藥品價格平均下降60.7%。三種丙肝治療用藥降幅平均在85%以上，腫瘤、糖尿病等治療用藥的降幅平均在65%左右。27個續(xù)約藥品，價格平均下降26.4%。保守估計，通過談判降價和醫(yī)保報銷，總體上患者個人負擔將降至原來的20%以下，個別藥品降至5%以下。

高血壓糖尿病

門診藥費可報銷超五成

【劃重點】

今年10月印發(fā)的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》明確，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”參?；颊咴诙壖耙韵露c基層醫(yī)療機構(gòu)看門診開降壓藥、降糖藥，可進行醫(yī)保報銷，政策范圍內(nèi)支付比例達到50%以上。

在用藥范圍方面，該《指導意見》明確為國家基本醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)降血壓和降血糖的藥品，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、基本藥物、通過一致性評價的品種、集中采購中選藥品，以保證藥品質(zhì)量及價格合理。

對于新政將帶來的醫(yī)?；鸬闹С鲈黾?，國家醫(yī)保局待遇保障司司長王芳琳表示，測算下來1年支出將近400億元。國家醫(yī)保局副局長陳金甫認為這勢必會增加醫(yī)?；鸬闹С觥榻鉀Q這一問題，他指出，要完善支付標準，即醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)藥品費用的基準，醫(yī)療機構(gòu)不管進什么藥、以什么價格進藥，要根據(jù)社會普遍的價格區(qū)間標準，確定醫(yī)保結(jié)算的基準并支付，引導醫(yī)療機構(gòu)合理選藥、引導患者合理用藥。

【點評】

王芳琳表示，城鄉(xiāng)居民參保者中約3.2億人患有高血壓、糖尿病，按照現(xiàn)有的發(fā)病率和知曉率，通過新政最直接受益的有1億多人。

為減輕患者就醫(yī)負擔，《指導意見》提出完善“兩病”門診用藥的長期處方制度。國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久指出，探索把處方周期放開到3個月，這對于基層全科醫(yī)生的長期管理、減少病人的跑腿次數(shù)、提高長期診斷治療績效，有較大的促進作用。

DRG來了

同城同病“一口價”

【劃重點】

今年5月，國家醫(yī)保局公布了疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費30個試點城市名單。同時列出時間表，2020年模擬運行該付費方式，2021年啟動實際付費。10月底，DRG付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案發(fā)布，這意味著DRG付費國家試點邁出關(guān)鍵性一步。

DRG實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。按照國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍對DRG付費的解釋，它將壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“多檢查”，減少患者不必要的醫(yī)療支出，使參保者獲得更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

【點評】

通俗地講，相比于我國現(xiàn)行的按項目付費支付模式，DRG以病為結(jié)算單位。每一類疾病從開始治療到結(jié)束，大概花多少錢，會有較為科學的計算機制。

以闌尾炎疾病為例，以往患者醫(yī)保就醫(yī)，要先付掛號費，然后支付檢查費，血常規(guī)一項多少錢、拍片一項多少錢，一項項收費。而DRG則是將闌尾炎相關(guān)的各種診療費用打包、定價，以此作為醫(yī)保支付的標準。

在DRG模式中，醫(yī)院給患者開出的檢查、藥品會成為醫(yī)院的成本，因此其在給病人看病時就會“精打細算”。DRG結(jié)算對醫(yī)保而言起到了控費的作用，對醫(yī)保的信息化管理、醫(yī)生的診療規(guī)范化也起到了一定的推動作用。

擠去價格水分

給高值醫(yī)用耗材降“虛火”

【劃重點】

心臟支架、起搏器、人工關(guān)節(jié)……近年來，一些高值醫(yī)用耗材在為患者治愈疾病的同時，也因價格虛高、過度使用等，極大增加了患者的就醫(yī)負擔。

今年，高值耗材的整頓風暴來了?！吨卫砀咧滇t(yī)用耗材改革方案》印發(fā)，將通過降價、防濫用、嚴監(jiān)管等措施來進一步規(guī)范醫(yī)用耗材市場，擠出虛高價格水分，降低高值醫(yī)用耗材價格。今年以來，安徽、江蘇率先對部分高值醫(yī)用耗材進行帶量采購，實現(xiàn)相關(guān)品種大幅降價。

【點評】

對于高值醫(yī)藥耗材的改革，首要措施就是完善價格形成機制，降低虛高價格。通過統(tǒng)一耗材分類和編碼，將單價和資源消耗占比相對較高的耗材作為重點治理對象;實行醫(yī)保準入和動態(tài)調(diào)整機制，逐步實施準入價格談判，建立企業(yè)報告制度;完善分類集中采購辦法，公立醫(yī)療機構(gòu)在采購平臺上須公開交易，探索開展集中或者聯(lián)合帶量談判采購，取消醫(yī)用耗材加成，實施“零差率”銷售;完善醫(yī)保支付政策，引導醫(yī)療機構(gòu)主動降低采購價格。

與此同時，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴控不合理使用。嚴格落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理責任，完善臨床診療規(guī)范和指南，加強手術(shù)跟臺管理，建立院內(nèi)準入遴選、點評和異常使用預(yù)警等機制;加強定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為管理，完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，建立“黑名單”制度。

“朋友圈”不斷擴大

異地就醫(yī)即時結(jié)算更便捷

【劃重點】

今年，異地就醫(yī)即時結(jié)算駛?cè)?ldquo;快車道”。

首先，異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算穩(wěn)步推進，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和備案人數(shù)持續(xù)增長。截至11月底，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為25057家，國家平臺備案人數(shù)523萬，累計結(jié)算人次395萬。11月，日均直接結(jié)算量近萬人次。進入12月，伴隨著國家異地就醫(yī)備案小程序的試運行，全國統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)備案服務(wù)試點啟動。

其次，越來越多的地區(qū)探索異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算。目前，異地門診結(jié)算已覆蓋長三角全部41個城市，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)達到3800余家。四川、重慶、貴州、云南、西藏5省區(qū)市近日聯(lián)合推動異地就醫(yī)，啟動西南片區(qū)跨省門診費用直接結(jié)算系統(tǒng)。同時，京津冀異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算正在準備試點。

【點評】

過去，對于家住上海但在江蘇徐州工作、參加醫(yī)保的退休職工曹實(化名)而言，在家看病一直是塊心病。自行墊付門診醫(yī)療費用不說，她還得將票據(jù)帶回徐州，到醫(yī)保部門進行人工報銷，周期長、往返奔波，極不方便。長三角異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)的陸續(xù)鋪開，讓曹實很快就享受到了這一利好政策。前不久，她在辦理了異地就醫(yī)手續(xù)后，在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院門診就醫(yī)，并成功用醫(yī)?？▽崟r結(jié)算，無需墊付費用。“確實是太方便了!”曹實說。