近年來，多地探索開展允許老年人和帶病人群投保的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，也就是俗稱的“惠民?！睒I(yè)務(wù)，從各地實踐看，惠民保業(yè)務(wù)充分發(fā)揮商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中的補充作用，不斷擴充參保群體，升級保障內(nèi)容。隨著前端投保門檻的不斷放寬，也引發(fā)對惠民保后端長期理賠問題的擔(dān)憂，其可持續(xù)性備受關(guān)注。

據(jù)悉，為提升惠民保業(yè)務(wù)的運營效率和服務(wù)水平，監(jiān)管方面正聯(lián)合有關(guān)部門研究予以引導(dǎo)和規(guī)范，切實發(fā)揮保險保障作用，確保商業(yè)可持續(xù)經(jīng)營。這意味著，惠民保長期可持續(xù)性發(fā)展的政策基礎(chǔ)會進一步夯實，深度補位健康險市場，也對運營方提出更高的能力要求。

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作為一家深度參與惠民保發(fā)展與建設(shè)的第三方機構(gòu)，鎂信健康對此有著深刻的認(rèn)識。近日，藍鯨保險專訪到鎂信健康CMO（首席營銷官）萬小龍，其直言，“惠民保業(yè)務(wù)的運營正逐步進入深水區(qū)，從籌資、支付、服務(wù)三個模塊來看，有更多的問題需要去解決，面臨更高難度挑戰(zhàn)，越趨精細(xì)化管理，也會有經(jīng)營壁壘”。為了盡可能提高項目的參保率和續(xù)保率，實現(xiàn)長期可持續(xù)發(fā)展，產(chǎn)品設(shè)計、政府參與、參保人體驗是關(guān)鍵影響因素。

產(chǎn)品長期持續(xù)關(guān)鍵詞：要“開源”也要“節(jié)流”

2015年，深圳市首推惠民保雛形“重特大疾病補充醫(yī)療保險”；2020年，各地惠民保產(chǎn)品迎來爆發(fā)式增長；截至2021年底，全國已有27個省份推出了200余款“惠民?！碑a(chǎn)品，參?？?cè)舜芜_1.4億，保費總收入已突破140億元。

以市場機制、保本微利為運營導(dǎo)向，惠民保主要通過“1+1+1+N”即“1個產(chǎn)品、1個價格、1個服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、N家商業(yè)保險機構(gòu)共?！钡倪\作模式，籌集的保費除了用于必要的運營成本之外，主要用于參保人的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病參保人員。

萬小龍介紹，在建立多層次醫(yī)療保障體系上，惠民保正在逐年發(fā)揮著更加重要的作用，但目前各地惠民保產(chǎn)品的參保率差異較大，整體呈現(xiàn)兩極分化的趨勢，尤其是進入2021年之后，產(chǎn)品集中分布在較低參保率（小于5%）和較高參保率（大于30%）的區(qū)間，2021年全國整體參保率在6%左右（基于有效產(chǎn)品的上市年維度）。

需警惕的是，一方面，項目參保人數(shù)過少，會讓保費資金池規(guī)模不足，承保機構(gòu)難以把控風(fēng)險，產(chǎn)品的運營成本也難以有效攤薄，甚至?xí)a(chǎn)品引入“死亡螺旋”。另一方面，隨著政府對惠民保的參與程度提高，對賠付率作出較高的要求，部分城市明確要求賠付率要達到85%-95%的水平，支付端有壓力。

部分項目參保率相對較低，部分項目有高賠付率要求，惠民保的可持續(xù)發(fā)展是重要問題。

“客觀來看，惠民保的可持續(xù)性確實是有挑戰(zhàn)的，但其正在往精細(xì)化管理的方向發(fā)展，提高管理服務(wù)效率，增強風(fēng)險控制能力，籌資、支付和服務(wù)三方面是切入點?；I資可持續(xù)實現(xiàn)更高的續(xù)保率，支付更有效率進而精準(zhǔn)控費，服務(wù)有感化以加深投保人的獲得感，降低脫落率，尤其是未出險的參保人?！比f小龍介紹道。

如何解決籌資？需要提升參保率來“開源”以及加強運營管理來“節(jié)流”，進而實現(xiàn)經(jīng)營平衡?；I資效率取決于產(chǎn)品設(shè)計本身，是否滿足用戶需求，定價是否更精準(zhǔn)，符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療支出水平和實際醫(yī)療保障需求。而政府支持下的醫(yī)保個賬的開放，也會對參保率有明顯的促進作用，更進一步，個賬支持是讓惠民保從一款商業(yè)產(chǎn)品轉(zhuǎn)向政企結(jié)合、覆蓋面更廣的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品的好方式，有利于產(chǎn)品長期可持續(xù)發(fā)展。

“以前籌資預(yù)算比較多的時候，經(jīng)營相對會粗放一些，現(xiàn)在很多城市都對運營費用有控制，或者對賠付有要求，又要達到比較高的參保率，大約只有10%或者15%的錢去解決籌資推廣的問題，投產(chǎn)比要求更高，必然更精細(xì)?！比f小龍指出。

在支付端，惠民保需要在基金管理上實現(xiàn)有效控費，解決基金應(yīng)該支付什么（劃定支付范圍），支付多少（控制支付價格）和怎么支付（管控支付行為）三個問題。

在服務(wù)端，需要圍繞醫(yī)療醫(yī)藥做好更有感知的服務(wù)，加強與用戶之間的連接與互動，提升客戶黏性，針對性地為大眾設(shè)計一些高頻且真正有價值的健康管理服務(wù)，比如家庭醫(yī)生、三高共管等，使保障能夠覆蓋更大的參保人群。

“一個城市里面，我覺得最終只會剩下一個所謂的官方惠民保，且必然是由共保體的組成方式去承保項目，政府參與程度更深，對賠付率有一定的要求?！比f小龍預(yù)判道，其認(rèn)為，在帶病體可?？少r的保障形式下，惠民保參保率在20%-30%區(qū)間，賠付率在80%-90%區(qū)間，可能是各個參與方都會覺得比較舒服的一個狀態(tài)，不會籌資太少，參保人也會有較好的獲得感。

以惠民保為契機，打破商業(yè)健康險發(fā)展“孤島”之勢

惠民保升級的趨勢之一就是拓展醫(yī)保外費用，這既是客戶最主要的需求，也是政府參與的主要動力之一。長遠(yuǎn)來看，“惠民保”亟需一份清晰的、不斷完善的醫(yī)保目錄外待遇保障的清單。

惠民保產(chǎn)品基本框架包括醫(yī)保內(nèi)/外責(zé)任、院外自費特藥責(zé)任、既往癥差異化賠付以及部分地區(qū)設(shè)定的部分差異化責(zé)任。目前，市場出現(xiàn)了僅保障醫(yī)保外費用的產(chǎn)品，比如上海滬惠保和寧波甬寧保，兩地共同的特點就是醫(yī)保保障水平高于全國平均水平，因此解決自費部分費用成為主要方向。

萬小龍認(rèn)為，受醫(yī)保外醫(yī)療服務(wù)項目范圍廣泛且存在大量的高費用耗材和藥品的影響，從產(chǎn)品設(shè)計角度出發(fā)，應(yīng)當(dāng)以目錄的形式讓基金的支出更多調(diào)控在事關(guān)患者生存的重大疾病的藥品、器械耗材、治療技術(shù)等醫(yī)療費用上，而不是改善患者生活質(zhì)量的醫(yī)療費用上。

譬如，為高效高質(zhì)提高藥品的可及性并擴大特藥保障范圍，以鎂信健康為代表的服務(wù)商依托自身醫(yī)藥領(lǐng)域優(yōu)質(zhì)資源，通過合理用藥審核等方式確保特藥保障范圍，并助力險企控費。

惠民保是否會對健康險市場造成擠壓和沖擊，也是行業(yè)關(guān)注焦點。萬小龍直言，短期來看，惠民保一定程度上分流了小部分健康險市場，但也加強了公眾的保險意識，長期來看，隨著惠民保業(yè)務(wù)與醫(yī)保體系、健康服務(wù)體系更緊密地融合，將為健康險帶來更好的發(fā)展前景。

“醫(yī)藥與保險的融合，是一個長期的過程，跨領(lǐng)域融合不是一個簡單的事情，但參與方都在積極靠攏，也能看到每個階段的進步。健康險本身就需要深度的醫(yī)療、醫(yī)藥和保險的融合去支撐發(fā)展，惠民保提供了很好的機會?！比f小龍表示。

在其看來，聯(lián)動地方政府、保險公司、藥械企業(yè)、醫(yī)院和老百姓的惠民保，是中國健康險高質(zhì)量發(fā)展的契機和起點，惠民保以既往癥可?？少r、藥品目錄等特殊的產(chǎn)品形態(tài)吸引政府、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)企業(yè)紛紛入局，打破商業(yè)健康險發(fā)展“孤島”局面，將醫(yī)保系統(tǒng)與商保系統(tǒng)對接在公立醫(yī)院內(nèi)實現(xiàn)一站式結(jié)算，也有助于商業(yè)保險公司建立起在醫(yī)療險的精細(xì)化、專業(yè)化運營方面的能力，使商業(yè)保險成為醫(yī)保外重要的支付方，打造持續(xù)有競爭力的健康服務(wù)生態(tài)。

基于對惠民保長期發(fā)展和建設(shè)的預(yù)判，近期，鎂信健康還在“惠閩寶”城市險項目中承擔(dān)的角色由特藥服務(wù)支持升級至綜合服務(wù)運營商，除了提供特藥理賠服務(wù)，還深度參與了包括藥品保障目錄設(shè)計、醫(yī)療保障理賠服務(wù)、增值服務(wù)與運營推廣等多個環(huán)節(jié)，進一步發(fā)揮“醫(yī)療與保險”雙平臺的核心優(yōu)勢，鏈接前沿醫(yī)療資源，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康服務(wù)。（李丹萍 lidanping@lanjinger.com）