罕見病重癥肌無力治療困境能否改善？多款藥物欲進(jìn)入醫(yī)保談判名單

林志吟

(相關(guān)資料圖)

2020年3月，胡大俊開始感覺眼皮不舒服，先是左眼瞼下垂，緊接著是雙眼瞼下垂，之后發(fā)展到吐字不清、吞咽無力、胸悶氣短喘等。在輾轉(zhuǎn)治療一年時(shí)間后，他才被確診為是重癥肌無力患者。

重癥肌無力(MG)是一種罕見的自身免疫性疾病，是神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙所引起的，其特征是肌肉無力的反復(fù)發(fā)生和易疲勞，我國(guó)年發(fā)病率為0.68/10萬。

重癥肌無力病程長(zhǎng)、難治愈、易復(fù)發(fā)，當(dāng)前患者面臨的兩大困局是，一是傳統(tǒng)藥物治療效果不佳，且存在副作用；二是用藥負(fù)擔(dān)依舊很重。

近日，國(guó)家醫(yī)保局公布的《2023年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整通過形式審查的申報(bào)藥品名單》中，有386個(gè)藥品通過形式審查，其中涵蓋了25款目錄外的罕見病用藥，重癥肌無力藥物也占了4款。這些重癥肌無力藥物，不乏是獲批上市不久的新型靶向藥物。

伴隨著新一輪醫(yī)保目錄調(diào)整啟動(dòng)，重癥肌無力治療困境能否迎來改善？

治療困局

重癥肌無力可發(fā)生在任何年齡，30歲和50歲左右呈現(xiàn)發(fā)病雙峰，而我國(guó)兒童及青少年重癥肌無力是第三個(gè)發(fā)病高峰。

在正常人習(xí)以為常的眨眼、吃飯、吞咽、上下樓、說話甚至呼吸，對(duì)于重癥肌無力患者而言，卻變得十分困難。重癥肌無力患者的無力通常是從一組肌肉開始，逐漸波及到其他肌肉群，最終可能導(dǎo)致全身肌肉無力。重癥肌無力的具體發(fā)病原因尚不明確，普遍認(rèn)為與感染、藥物、環(huán)境因素有關(guān)，但也有極少數(shù)患者屬于先天遺傳。

國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，超過85%的MG患者在發(fā)病18個(gè)月內(nèi)進(jìn)展為全身型重癥肌無力(gMG)。早在2018年，全身型重癥肌無力被納入國(guó)家五部委聯(lián)合發(fā)布的《第一批罕見病目錄》。

gMG可不同程度影響患者的眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽、言語、活動(dòng)和呼吸功能，導(dǎo)致明顯的肌無力，嚴(yán)重?fù)p害患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，會(huì)給患者帶來終身的影響與困擾；此外，肌無力加重累及呼吸肌可引起肌無力危象，救治不及時(shí)可危及生命。

當(dāng)前，重癥肌無力還無法實(shí)現(xiàn)治愈，主要是對(duì)癥治療和病因治療，治療的方案包括膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換以及胸腺切除等。

臨床上，理想的重癥肌無力治療目標(biāo)是"雙達(dá)標(biāo)"狀態(tài)，在控制藥物治療副作用小的前提下達(dá)到微小狀態(tài)(MMS)，即幫助患者實(shí)現(xiàn)疾病緩解和癥狀控制，并減輕治療副作用、提高生活質(zhì)量，從而與疾病和平共處。

事實(shí)上，長(zhǎng)期以來實(shí)現(xiàn)雙達(dá)標(biāo)的治療目標(biāo)非常困難，這也是當(dāng)前重癥肌無力的治療難點(diǎn)。MG患者為了達(dá)到微小狀態(tài)(MMS)，往往需要面對(duì)傳統(tǒng)藥物治療帶來的種種問題，包括治療不耐受、藥物不良反應(yīng)和肝腎毒性較大、骨髓抑制、感染以及全身系統(tǒng)影響等。

重癥肌無力患者花君苡從2016年7月患病至今，嘗試過很多類型藥物。

"不是效果不好，就是副作用很大，服用溴吡斯的明后，眼睛還是無法睜開；也嘗試了三年的中藥治療，效果依舊不理想；換成使用他克莫司治療，又帶來血糖升高問題。"花君苡對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，當(dāng)前的疾病不僅影響她日常工作生活，也帶來了抑郁問題出現(xiàn)。

"患病前我是從事負(fù)責(zé)餐飲工作的，可從早上5點(diǎn)多站到晚上11點(diǎn)，一點(diǎn)也不覺得累，但患病后基本上站不動(dòng)，我不是怕干活的人，但是現(xiàn)在無法正常干活。"花君苡說。

《中國(guó)重癥肌無力患者健康報(bào)告2022》顯示，重癥肌無力患者用藥負(fù)擔(dān)較重，患者的年自費(fèi)醫(yī)療支出中位數(shù)為1.53萬元，不少家庭因病導(dǎo)致生活困難，患者自費(fèi)醫(yī)療支出占家庭年可支配收入的比例中位數(shù)達(dá)到52.67%，30%的成年患者難以就業(yè)和承擔(dān)家庭責(zé)任。同時(shí)，高達(dá)76%的患者存在不同程度的抑郁、焦慮情況，其中16%有嚴(yán)重抑郁或焦慮，因治療抑郁焦慮的精神科藥物往往有加重重癥肌無力病情的風(fēng)險(xiǎn)，患者需用更多非藥物方式改善緩解情緒問題。

4款藥物試圖拿到醫(yī)保談判"入場(chǎng)券"

近日，國(guó)家醫(yī)保局公布的《2023年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整通過形式審查的申報(bào)藥品名單》中，有386個(gè)藥品通過形式審查，其中涉及到了25款目錄外的罕見病用藥，重癥肌無力藥物占了4款。

這四款重癥肌無力藥物分別是注射用石杉?jí)A甲、石杉?jí)A甲注射液、依庫珠單抗注射液、艾加莫德α注射液，申請(qǐng)企業(yè)分別是靈康制藥、萬邦德制藥、阿斯利康、再鼎醫(yī)藥。

其中，依庫珠單抗注射液、艾加莫德α注射液屬于新型靶向藥物，獲批的適應(yīng)證皆是面向全身型重癥肌無力治療。

這四款藥物中，艾加莫德α注射液是最晚獲批上市的新藥，直到今年6月30日才在國(guó)內(nèi)獲批。

據(jù)了解，大多數(shù)重癥肌無力患者有IgG自身抗體，其中約有75%-80%為乙酰膽堿受體(AchR)抗體陽性患者。作為近年來全球關(guān)注的熱點(diǎn)，以艾加莫德為代表的FcRn拮抗劑作用機(jī)制，能靶向清除IgG抗體，且對(duì)非IgG免疫球蛋白影響很小，被認(rèn)為是治療抗體介導(dǎo)自身免疫性疾病有潛力的一類藥物。

再鼎醫(yī)藥首席商務(wù)官、大中華區(qū)總裁梁怡對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，公司在竭盡全力推進(jìn)艾加莫德進(jìn)入醫(yī)保。

再鼎醫(yī)藥方面在向國(guó)家醫(yī)保局提交的藥品申報(bào)信息中表示，全身型重癥肌無力作為第一批罕見病目錄病種之一，艾加莫德能夠填補(bǔ)醫(yī)保目錄內(nèi)靶向機(jī)制藥物空白，其診療路徑和使用清晰、便于醫(yī)保管理。

國(guó)家醫(yī)保局在9月1日官網(wǎng)上表示，通過形式審查，僅代表該藥品符合相應(yīng)的申報(bào)條件，獲得了參加下一步評(píng)審的資格。只有通過評(píng)審、談判等全部環(huán)節(jié)的藥品，才能最終被納入目錄。

藥物可及性仍待解

近年來國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整，在逐漸往罕見病藥等方面傾斜。

截至目前，《基于第一批罕見病目錄》，199種藥物在全球上市，涉及87種罕見病，其中73種藥物在中國(guó)上市并納入醫(yī)保，涉及47種罕見病。

罕見病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多為遺傳學(xué)疾病，因此罕見病藥物的研發(fā)具有投入高、風(fēng)險(xiǎn)高、長(zhǎng)周期的特點(diǎn)，而上市后的價(jià)格往往高昂。通過藥品談判進(jìn)入醫(yī)保目錄的罕見病藥物，進(jìn)醫(yī)保后價(jià)格可大幅降低。

不過，如何打通藥物到患者手中的"最后一公里"，也有癥結(jié)待破解。

由弗若斯特沙利文與病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)共同發(fā)布的《2023年中國(guó)罕見病行業(yè)趨勢(shì)觀察報(bào)告》顯示，當(dāng)前進(jìn)入醫(yī)保目錄的罕見病藥物地方保障落地情況差距大，如各地區(qū)保障上限不一致，部門地方醫(yī)保封頂線無法保障罕見病患者持續(xù)用藥，保障形同虛設(shè)；或因藥品采購(gòu)數(shù)量總數(shù)限制、藥占比和醫(yī)保總額控制等問題，采購(gòu)花費(fèi)較高但"臨床需求小"的罕見病藥品，給醫(yī)院藥事管理帶來較大的挑戰(zhàn)，這就導(dǎo)致進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品無法在醫(yī)院購(gòu)買。"雙通道"(指在醫(yī)院之外開辟第二通道，即患者可憑醫(yī)院處方在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，從而藥費(fèi)不經(jīng)由醫(yī)院，直接通過藥店與醫(yī)保基金結(jié)算)也未能徹底打通，患者依舊需要自費(fèi)購(gòu)藥，此外，許多罕見病患者不需要長(zhǎng)期進(jìn)行住院治療，但一些地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定，部分藥品僅在住院報(bào)銷。

梁怡亦對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，進(jìn)入醫(yī)保以后并不是全部藥物可順利在醫(yī)院使用，這是目前遇到的現(xiàn)實(shí)問題，但單靠企業(yè)自身力量難以解決。"我們也期待制度層面可以推動(dòng)問題解決，從企業(yè)層面，我們做好自己該做的工作，比如遞交相應(yīng)的醫(yī)保談判資料、準(zhǔn)備相關(guān)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。我們也希望得到社會(huì)各界的支持，大家一起努力，讓這款產(chǎn)品順利地進(jìn)入醫(yī)保，這是我們的初衷。"

(文內(nèi)胡大俊、花君苡為化名)