黨的二十大報(bào)告指出，社會(huì)保障體系是人民生活的安全網(wǎng)和社會(huì)運(yùn)行的穩(wěn)定器。完善我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)下一階段工作的重點(diǎn)要點(diǎn)。

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)連接的重要?jiǎng)?chuàng)新產(chǎn)品，有效發(fā)揮了商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障作用，更好滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求。但與此同時(shí)，惠民保死亡螺旋如何破局、如何多平臺(tái)聯(lián)動(dòng)等討論也不絕于耳。

12月14日，第二屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險(xiǎn)與創(chuàng)新論壇上，復(fù)旦大學(xué)泛海國(guó)際金融學(xué)院保險(xiǎn)創(chuàng)新與投資研究中心發(fā)布《2022城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（以下簡(jiǎn)稱“《知識(shí)圖譜》”），從市場(chǎng)發(fā)展動(dòng)態(tài)、市場(chǎng)特征、參與主體、產(chǎn)品形態(tài)和發(fā)展思考五大維度出發(fā)，圖解惠民保發(fā)展生態(tài)。

【資料圖】

《知識(shí)圖譜》數(shù)據(jù)顯示，2015年深圳市首次推出“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”以來(lái)，惠民保市場(chǎng)于2020年快速推進(jìn)；2021年-2022年市場(chǎng)持續(xù)下沉，覆蓋地區(qū)和人群不斷擴(kuò)大；截至2022年12月1日，共推出263款產(chǎn)品，覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)。僅2021年5月31日-2022年12月1日期間，我國(guó)就新增惠民保產(chǎn)品123款，保障范圍不斷拓寬。內(nèi)蒙古、青海、陜西等地區(qū)，更是實(shí)現(xiàn)了惠民保零的突破。

普惠性質(zhì)的保險(xiǎn)，大多有公平可得、保費(fèi)較低、保障適度等特征。惠民保是普惠性質(zhì)的保險(xiǎn)的一種，發(fā)展多年來(lái)，在投保要求方面并沒有太多限制，不僅帶病體可投可保，有不少惠民保產(chǎn)品還將“新市民”納入保障范圍。

值得關(guān)注的是，2022年，惠民保產(chǎn)品的整體價(jià)格和基礎(chǔ)責(zé)任出現(xiàn)了變化。產(chǎn)品費(fèi)率方面，2022年的產(chǎn)品總體費(fèi)率有小幅上調(diào)。2021年多集中在60元左右，2022年更多集中于60元到100元區(qū)間范圍內(nèi)。產(chǎn)品總免賠額仍集中于1萬(wàn)-6萬(wàn)元區(qū)間，還有部分產(chǎn)品免賠額超過6萬(wàn)元。

產(chǎn)品責(zé)任方面，醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任占比由2021年的92.14%下降到2022年的86.69%；醫(yī)保外住院責(zé)任占比由2021年的27.14%上升到2022年的40.30%；特定高額藥品責(zé)任由2021年的76.43%上升為2022年的78.33%。醫(yī)保外住院責(zé)任比例的顯著提高也體現(xiàn)出惠民保產(chǎn)品經(jīng)過2年的嘗試后，在銜接基本醫(yī)保責(zé)任的基礎(chǔ)上，更多地發(fā)揮了補(bǔ)充保障的作用。

基于對(duì)惠民保運(yùn)營(yíng)模式的長(zhǎng)年觀察，復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，惠民保產(chǎn)品的特定保障責(zé)任和增值服務(wù)同步擴(kuò)大了范圍。特定保障責(zé)任中，“超高額醫(yī)療費(fèi)用、質(zhì)子重離子費(fèi)用、新冠肺炎相關(guān)責(zé)任、惡性腫瘤相關(guān)責(zé)任、罕見病相關(guān)責(zé)任、先進(jìn)療法費(fèi)用”等眾多保障項(xiàng)目被納入。

在特定高額藥品保障部分，《知識(shí)圖譜》總結(jié)到，惠民保產(chǎn)品納入300多種海內(nèi)外特藥。增值服務(wù)方面主要包括藥品服務(wù)、咨詢服務(wù)、就醫(yī)服務(wù)和預(yù)防篩查服務(wù)。

例如2022版“滬惠?！保V信健康幫助滬惠保進(jìn)一步擴(kuò)寬了特藥理賠的數(shù)量，達(dá)到25種，還進(jìn)一步提升了新特藥的可及性，其中就新增了CAR-T療法的理賠保障與15種海外特藥理賠保障。鎂信健康作為連續(xù)兩年服務(wù)“滬惠?！钡乃幤贩?wù)商，幫助患者在使用新藥特藥過程中持續(xù)節(jié)省藥費(fèi)、減輕治療壓力。

關(guān)注到惠民保的未來(lái)發(fā)展，《知識(shí)圖譜》給出了“三見”、“三問”的思考維度。從惠民保幫助推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、助推基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展、覆蓋更多“新市民”群體等趨勢(shì)中，提出了有關(guān)可持續(xù)發(fā)展死亡螺旋如何破局、“一城多?！笔欠窳疾?、多平臺(tái)如何更好聯(lián)動(dòng)這三個(gè)疑問。

《知識(shí)圖譜》認(rèn)為，平衡健康體獲得感與既往癥群體保障水平是惠民保應(yīng)對(duì)“死亡螺旋”的重要手段。通過建立平衡可以減少健康體退出，同時(shí)維持既往癥群體的保障水平，降低參保率低導(dǎo)致保險(xiǎn)資金池規(guī)模不足的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低產(chǎn)品陷入“死亡螺旋”的可能性。并可針對(duì)既往癥患者在承保（不可保）、理賠（可保不可賠、可保折扣賠）兩端加以限制，從而降低賠付超出預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)。

在死亡螺旋如何破局的研究中，許閑團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，多維度提高健康體獲得感是保持惠民保良性運(yùn)行的關(guān)鍵，可以從拓展增值服務(wù)維度，突破腫瘤類服務(wù)和藥品配送服務(wù)邊界，打造健康體友好、有感的增值服務(wù)生態(tài)等內(nèi)容解決這一問題。